کنگره AHA | سه کارآزمایی درباره هدف فشار خون پس از سکته و در دیابت

فشار خون بالا لقب «قاتل خاموش» را به‌حق به دست آورده است. اگر فردی دیابت داشته باشد یا سابقه سکته مغزی داشته باشد، خطر رخدادهای جدی قلبی‌عروقی ناشی از پرفشاری خون باز هم بالاتر می‌رود. سه مطالعه که روز شنبه در نشست‌های علمی انجمن قلب آمریکا (American Heart Association) در شیکاگو ارائه شد، تلاش‌های تازه برای کاهش فشار خون در بیمارانی با این سابقه‌های دشوار را گزارش کردند و نشان دادند مراقبت پزشکی چگونه باید از مرز تخصص‌ها عبور کند و به درمان یکپارچه برسد. یکی از این کارآزمایی‌ها کوچک اما از نظر ترکیب جمعیتی متنوع بود و یک دیورتیک رایج را پس از سکته آزمود؛ مطالعه دوم به تشدید درمان برای رسیدن به اهداف فشار خون پایین‌تر از استاندارد رایج پس از سکته پرداخت؛ و مطالعه سوم کاهش بیشتر فشار خون در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ را بررسی کرد. هر یک از دانشمندانی که این مطالعات را رهبری می‌کردند و همچنین کارشناسانی که در نشست خبری درباره آن‌ها صحبت کردند، بر نقش محوری فشار خون تأکید کردند. افزودن زودهنگام یک داروی در دسترس، برای کنترل فشار خون امیدبخش بود، اما نتیجه نهایی میان دو هدف «پس از سکته» و «در دیابت» دوگانه بود: در یکی موفقیت روشن و در دیگری نتیجه‌ای خنثی به دست آمد. جوردانا کوهن (Jordana Cohen) از دانشکده پزشکی پرلمن در دانشگاه پنسیلوانیا گفت: «فشار خون در راهنماهای بالینی به‌عنوان مهم‌ترین عامل خطر قابل تعدیل برای سکته مکرر تعریف شده است. ما می‌دانیم که کنترل فشار خون پس از سکته، زیر حد مطلوب است.» کارآزمایی او با نام REDUCE از یک دیورتیک ارزان و رایج، یعنی اسپیرونولاکتون (spironolactone) که گاهی «قرص آب» هم نامیده می‌شود، بهره گرفت. این دارو معمولاً در مراحل پایانی درمان و زمانی تجویز می‌شود که سه داروی دیگر مؤثر نبوده‌اند. اما وقتی اسپیرونولاکتون بلافاصله پس از سکته به بیماران داده شد، احتمال این‌که سه ماه بعد فشار خون آن‌ها به کمتر از ۱۳۰ روی ۸۰ میلی‌متر جیوه برسد، بیش از گروهی بود که مراقبت معمول پس از سکته را دریافت می‌کردند. کوهن درباره این کارآزمایی که مأموریتش سنجش میزان کاهش فشار خون بود و نه پیامدهای قلبی‌عروقی، گفت تغییرات کوچک هم مهم هستند: «وقتی فشار خون فقط ۷ میلی‌متر جیوه پایین می‌آید، همین کاهش با ۳۸ درصد خطر کمتر برای سکته مکرر مرتبط بوده است.» این کارآزمایی به‌صورت چکیده ارائه شد و هنوز در یک مجله پزشکی منتشر نشده است. بروس اوبیاگله (Bruce Ovbiagele) از مؤسسه علوم اعصاب وییل در دانشگاه کالیفرنیا سان‌فرانسیسکو در توضیحات خود گفت کاملاً شناخته شده است که یک‌سوم بیماران سکته‌ای به اهداف راهنمای بالینی فشار خون نمی‌رسند و این مطالعه امیدی برای رویکرد بهتر ایجاد می‌کند. او افزود: «ما همچنین می‌دانیم که یک سال پس از وقوع سکته، حدود یک نفر از هر پنج بازمانده سکته، داروهای ضدپرفشاری خون خود را قطع کرده است. این ایده بسیار خوب که اسپیرونولاکتون را امتحان کنیم، ایده ارزشمندی است، چون دارویی ارزان است، در دسترس است و برای بسیاری از پزشکان شناخته‌شده است.» کارآزمایی بسیار بزرگ‌تر دیگری در برزیل بررسی کرد که آیا هدف‌گذاری برای رساندن عدد بالای فشار خون به ۱۲۰ یا کمتر بهتر از هدف توصیه‌شده کنونی یعنی ۱۴۰ است. ژیزله سامپایو (Gisele Sampaio) از دانشگاه فدرال سائوپائولو در برزیل درباره مطالعه خود با نام OPTIMAL-STROKE که در مجله نیوانگلند ژورنال آو مدیسین (New England Journal of Medicine) منتشر شد، گفت: «تقریباً همه بیماران پس از سکته وارد درمان ضدپرفشاری خون می‌شوند، اما آنچه نمی‌دانیم این است که تا چه اندازه باید پایین برویم.» بر اساس یافته‌های این مطالعه، افرادی که دارو مصرف کردند تا به این هدف پایین‌تر فشار خون سیستولیک برسند، در مقایسه با کسانی که درمان استاندارد برای رسیدن به سطوح زیر ۱۴۰ میلی‌متر جیوه دریافت کردند، به‌طور معناداری کمتر در معرض مرگ یا رخدادهای قلبی‌عروقی در مدت چهار سال بودند. رخدادهای غیرکشنده در مطالعه OPTIMAL-STROKE شامل حمله قلبی، سکته مغزی و بستری شدن به دلیل درد قفسه سینه یا نارسایی قلبی بود. رسیدن به این اعداد پایین‌تر به نظارت پزشکی از جمله پایش عملکرد کلیه نیاز دارد. اوتاویو بروانگر (Otavio Berwanger) از کالج سلطنتی لندن و رئیس کمیته راهبری مطالعه OPTIMAL درباره این مطالعه گفت: خطر بیماری کلیوی مرحله نهایی، نیاز به دیالیز یا مرگ افزایش پیدا نکرد، اما برخی نشانگرهای عملکرد کلیه خارج از محدوده طبیعی بودند. همچنین تغییراتی در سطح الکترولیت‌ها دیده شد که با مصرف یک دیورتیک یا میزان آب مصرفی افراد سازگار است. کارآزمایی مرتبط دیگر با نام OPTIMAL-DIABETES که آن هم در نیوانگلند ژورنال آو مدیسین منتشر شد، به نتیجه‌ای متفاوت رسید. کارلا سانتو (Karla Santo) از بیمارستان انیشتین اسرائیلیتا در سائوپائولو به حاضران یادآوری کرد که هدف مطلوب فشار خون در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ هنوز نامشخص است. مطالعه او به دنبال ارزیابی هدف پایین‌تر یعنی کمتر از ۱۲۰ در این بیماران بود. یافته‌ها خنثی بود: در میان بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، هدف‌گذاری برای فشار خون سیستولیک کمتر از ۱۲۰ میلی‌متر جیوه به‌جای کمتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه، بروز رخدادهای عمده قلبی‌عروقی یا مرگ را کاهش نداد. شاونا نسبیت (Shawna Nesbitt) از مرکز پزشکی دانشگاه تگزاس ساوت‌وسترن به تفاوت‌های میان مردان و زنان و میان بیماران جوان‌تر و سالمندتر در این دو کارآزمایی قدیمی‌تر و کارآزمایی جدیدتر OPTIMAL-DIABETES اشاره کرد و درباره پیگیری طولانی‌مدت‌تر هم پرسش‌هایی مطرح کرد. او گفت: «به نظر من این موضوع به‌شدت نشان می‌دهد که این کارآزمایی، آنچه را پیش‌تر در سایر کارآزمایی‌ها درباره درمان تهاجمی‌تر فشار خون در بیماران دیابتی دیده‌ایم، تأیید می‌کند و آن را رد نمی‌کند. ممکن است لازم باشد به درمان فشار خون به شکلی دقیق‌تر و لایه‌لایه‌تر فکر کنیم؛ یعنی شاید ما بیماران را به شکلی در یک گروه جمع کرده‌ایم که همیشه به سودشان نبوده است.» یکی از چالش‌های مشترکی که ممکن است پیش بیاید، نحوه به‌کارگیری این نتایج در ایالات متحده است. اوبیاگله گفت: «مراقبت پس از سکته بسیار پراکنده و تکه‌تکه است. متخصصان مغز و اعصاب در بیمارستان از بیمار مراقبت می‌کنند و بعد بیمار به مراقبت‌های اولیه سپرده می‌شود. پس یک نفر متخصص کلیه، یک متخصص مغز و اعصاب و یک پزشک مراقبت اولیه چگونه باید مصرف داروها را مدیریت کنند؟» چریل بوشنل (Cheryl Bushnell) از دانشگاه ویک فارست گفت پزشکان می‌دانند چه کاری باید انجام دهند. او در سخنان خود اظهار کرد: «مسئله «چه» نیست، «چگونه» است. مدیریت فشار خون در بیماران سکته‌ای به‌عنوان کسی که این مسئولیت را به‌عنوان یک پزشک بالینی بر دوش دارد می‌گویم که به‌طور باورنکردنی دشوار است. آیا این کار متخصص مغز و اعصاب است؟ متخصص کلیه؟ یا پزشک مراقبت‌های اولیه؟» پیام مشترک این سه مطالعه روشن است: پایین‌آوردن فشار خون پس از سکته مزیت دارد، در دیابت نوع ۲ هنوز به شواهد بیشتری نیاز است و در هر دو حالت، موفقیت به یک تیم درمانی هماهنگ وابسته است، نه به یک نسخه واحد برای همه بیماران.